|
カード情報送信フォーム
Credit Card Information for Wedding from Japan
To: Romantic Weddings.com |
|
必要事項を英数字でご記入頂き、
バリ予約センター：（62）361-701-577までFAXして下さい。
|
挙式予約情報 | 記入欄（英数字でご記入下さい） |
|---|---|
申込者名、姓・名の順 (Family Name, Given Name) | |
申込者の現住所 (Present Address) | |
電話番号＆Fax番号 (Tel & Fax ) | |
Eメール・アドレス (E-mail Address) | |
パスポート番号 (Passport No.) | |
ご新郎様の氏名と生年月日(Name of Groom, Birth) | Name: Birth: |
ご新婦様の氏名と生年月日(Name of Bride, Birth) | Name: Birth: |
挙式日 (Wedding Date) 数字をご記入下さい。 | 日(D) 月(M) 年(Y) |
挙式場 (Place of Wedding) | |
挙式費用・ご確認戴いている料金 (Total Price) | US$ |
カード情報 （Credit Card Information） | 記入欄（半角英数字でご記入下さい） |
|---|---|
カード名 (Type of Card) ○で囲んで下さい | VISA MASTER AMEX |
カード番号 (Card Number) カード記載通り | |
所有者名 (Name on Card) 英大文字・カードの記載通り | |
有効期間 (Expiry Date) 数字をご記入下さい | 月(Month) 年(Year) |
引き落とし銀行名 (Issueing Bank) | |
所有者生年月日 (Date of Birth) | |
請求明細書送付住所 (Billing Statement) |
|
私（私達）は、ここに挙式手配を申し込むとともに、Romantic Weddings.com が
現在のウエッブ・サイト上で掲示している「利用規約」を読み、理解し、同意することを保証致します。
私（私達）は貴社の「利用規約」に従い、貴社が上記の総価格をクレジットカードに請求することを許可します。
（I/we hereby apply for wedding arrangement and warrant that I/we have read, understand, and agree to the Terms & Conditions as displayed on Romantic Weddings.com current web site. I/we authorize you to charge the credit card for the above total price according to your Terms & Conditions.） ご署名（Signature） （カードと同じサインでご記入下さい） 承認番号（3 digits number)： （カード裏面のご署名欄に、４桁ｘ４などのカード番号に引き続き３桁の数字が記載されている場合、その３桁の数字をご記入下さい。） ホームに戻る |